La gestion des réclamations et des litiges en assurance invalidité

Les conférenciers présenteront, l’une dans une perspective de droit civil et l’autre dans une perspective de common law, les plus récents développements jurisprudentiels en matière d’assurance-vie et d’assurance-invalidité. Nous verrons également en quoi ces décisions peuvent influencer les recours entrepris par les assurés ou la gestion des dossiers des assureurs.

• Une revue de la jurisprudence marquante de la dernière année en ce qui a trait à :
  • l’assurance invalidité
  • la notion de conditions préexistantes
  • la notion du changement d’invalidité : occupation propre et toute occupation lucrative
  • l’assurance-vie
• La responsabilité des assureurs qui réfèrent leurs patients à des cliniques de santé privé
• Les principes de common law reproduit au Québec : les tendances pouvant se développer et la possibilité de les utiliser dans votre stratégie d’action
• Les nouveaux développements en droit du travail : ce qui se reflète dans la pratique en assurance invalidité
  

De plus en plus d’arrêts de travail surviennent suite à des problèmes ou événements liés au travail. Le harcèlement et la violence psychologique se transformant en invalidité constituent une préoccupation grandissante liée à leur coût faramineux. Comment se diriger dans le traitement de ces dossiers? Comment conseiller son client? Comment améliorer la réintégration de l’employé quand le conflit provient du travail?

Volet légal et gestion des réclamations

• Allégations de harcèlement psychologique au travail dégénérant en trouble d’adaptation et dépression : dans quelles circonstances deviennent-elles la cause de l’invalidité?
• Comment démontrer si le harcèlement psychologique est la cause d’une maladie couverte par le contrat d’assurance
• Le harcèlement psychologique comme cause menant à une invalidité : comment distinguer la partie du cas provenant de la relation avec l’employeur et celle provenant des problèmes de santé mentale?

Volet administration des réclamations

• Savoir élucider le lien entre le harcèlement psychologique et la dépression
• Comment documenter des dossiers contenant des informations très sensibles et confidentielles?
• Ce qui est couvert par l’assurance invalidité et ce qui est une condition médicale : faire la distinction dans vos dossiers
  
  

Les nouvelles technologies de l’information font dorénavant partie intégrante de l’environnement de toute organisation. Par contre, seuls les leaders les adoptent afin de rehausser leur compétitivité, leur productivité et leur rentabilité. Découvrez comment utiliser le plein potentiel des nouveaux outils qu’offrent ces technologies ainsi que les tendances actuelles pour, entre autres, communiquer efficacement avec vos clients, réduire les coûts et délais afférents à chaque dossier et prendre le contrôle de votre image de marque.

• Le passage au monde sans papier : de la numérisation des archives à la mise en ligne des formulaires
• Le règlement en ligne des litiges pour accélérer le processus
• La protection de l’information confidentielle à l’heure du courriel et des bases de données
• Améliorer le contact client grâce au web
• Protéger et améliorer son image en ligne

Depuis quelques années, les problèmes de santé mentale représentent l’une des causes les plus importantes d’absence du travail. Ces absences sont généralement de longue durée ce qui peut représenter des coûts considérables pour les entreprises. L’employeur doit songer à la prévention et revoir ses pratiques de gestion. Les dossiers d’invalidité doivent être gérés de façon effi cace et avec diligence. Le processus de réintégration constitue une étape primordiale dans la gestion de ce type de dossiers. Dans ce cadre, les formes d’accommodement possibles sont variées et doivent être adaptées à chaque situation. Les défi s d’un retour au travail après une longue période d’invalidité sont donc nombreux et de plusieurs ordres!

• Comment gérer un dossier d’invalidité de manière adéquate et de façon diligente?
• Quels sont les droits et obligations de chacune des parties impliquées dans le contexte d’une réintégration au travail?
• Quelles sont les démarches préalables à une réintégration en milieu de travail?
• Comment gérer l’utilisation de renseignements confi dentiels recueillis dans ce contexte?
• Comment procéder à une réintégration fructueuse d’un salarié lorsque le confl it origine du milieu de travail?
• Quels sont les enjeux auxquels doit faire face l’employeur lorsqu’un salarié revient d’une longue période d’invalidité?
• Comment déterminer en collaboration avec le salarié les mesures d’accommodement raisonnables?
• L’obligation d’accommodement : comment tracer les limites?
• L’élaboration d’un plan d’action en matière de harcèlement au travail :
  • Comment sensibiliser l’équipe de travail face aux préjugés?
  • Qui sont les intervenants impliqués?
  • Quelles sont les problématiques soulevées?
  • Quels sont les conseils utiles au gestionnaire?
  • Quels sont les outils à réaliser ou quelles sont les procédures à mettre sur pied?
• Comment prévenir les risques de rechutes?

Les médias sociaux sont maintenant bien présents dans votre quotidien. Les sites comme Facebook, YouTube, Linkedin, Twitter et Foursquare sont utilisés de façon courante autant pour des raisons personnelles que par les entreprises. Voyez comment les assureurs peuvent bénéficier de ces ressources pour compléter l’information au sujet de leurs clients, et l’utiliser pour régler les dossiers de réclamation en assurance invalidité d’un dossier dans la gestion des litiges

• Diminuez vos coûts d’évaluation des réclamations : les avantages pour l’assureur d’utiliser un moyen de surveillance à moindre coûts
• L’évolution des habitudes d’utilisation par les entreprises : ce qui est fait dans l’industrie et ses avantages dans l’analyse des dossiers frauduleux
• La rédaction de paramètres précis quant à la collecte d’information : ce qui devrait être inclus dans l’élaboration des directives d’utilisation des médias sociaux pour éviter les poursuites
• L’utilisation des médias sociaux : ce que les assureurs peuvent faire avec les renseignements obtenus
• L’application en preuve : l’état du droit sur l’admissibilité en preuve de l’information recueillie grâce aux médias sociaux
  

Le recours à la surveillance comme moyen de preuve est monnaie courante dans les dossiers litigieux en assurance. Pour ce faire, certains critères légaux doivent être respectés pour justifier la surveillance. Cette présentation vous expliquera les critères établis par les tribunaux autorisant la surveillance d’une personne au moyen d’une filature ou du repérage sur les médias sociaux, compte tenu du droit fondamental de la personne au respect de sa vie privée. Dans cette présentation, nous aborderons également l’administration générale de la preuve de la surveillance devant les tribunaux.

• L’attente raisonnable de vie privée de la personne comme critère restrictif pour commander une commander une filature dans un dossier de réclamation
• Les critères légaux pour déterminer la légalité de procéder à la surveillance d’une personne à l’extérieur des lieux du travail
• L’administration d’une preuve de surveillance devant les tribunaux : est-il nécessaire de justifier la surveillance si l’avocat de la partie adverse ne s’objecte pas au dépôt de la preuve?
• Quels sont les risques d’exclusion de la preuve résultant d’une surveillance?
• Comment faire la preuve de l’authenticité de l’information recueillie?
  

Afin d’augmenter vos chances de succès dans les dossiers de réclamations pour dommage, il peut être utile de s’appuyer sur une expertise pour évaluer les probabilités de succès du dossier. Toutefois, travailler avec un expert représente un défi en soi. Certains spécialistes sont très rares, de moins en moins disponibles ou n’ont simplement pas la crédibilité pour appuyer votre cause. La recherche d’un expert compétent peut ressembler à une quête impossible et l’expertise recueillie n’est pas toujours comprise. Cette présentation vous expliquera comment travailler avec un expert pour tirer le maximum de son travail.

Point de vue de l’avocat

• Les défis de trouver un expert compétent et crédible
• Savoir définir le mandat pour obtenir l’information nécessaire
• Surmonter le malaise de remettre en question le rapport de l’expert
• Le droit de faire évaluer les clients et le droit d’obtenir les dossiers médicaux
• Comment les assureurs et les avocats de la défense interprètent et utilisent le rapport de l’expert

Point de vue du médecin

• Collaborer avec l’expert médical : savoir créer une relation cohérente avec l’avocat pour profiter au maximum de l’intervention médicale et questionner le rapport
• Qu’est-ce que le médecin a besoin d’obtenir comme information afin de produire un rapport fiable et complet?
• La spécificité du mandat : ce qu’il devrait contenir
  • Une précision du diagnostic
  • La définition d’un plan de traitement
  • La mesure du degré d’invalidité
  • Les explications concernant les limitations et restrictions du patient par rapport au travail

Bien que de plus en plus fréquentes dans les dossiers d’invalidité, les maladies subjectives demeurent un sujet nébuleux. Comprendre l’aspect médical du problème peut s’avérer un exercice laborieux pour les gestionnaires de dossiers d’invalidité. Ce guide vous aidera à faire la lumière sur les maladies les plus fréquentes et adressera les problématiques liés à la gestion de ces dossiers.

• Les maladies les plus problématiques dans les dossiers d’invalidité et les traitements disponibles : fibromyalgie, fatigue chronique, dépression, maladies graves, douleurs lombaires
• Connaître les causes des maladies : déterminer avec précision leur origine
• Éviter que la maladie devienne chronique : comment s’y prendre?
• À quel moment la maladie devient-elle incapacitante au point ou la personne doit cesser d’occuper ses fonctions?
• Les risques liés à l’intervention tardive dans le processus de réhabilitation : comment éviter de faire traîner un dossier?
  
  

En plus d’être de nature complexe, une maladie subjective peut être accompagnée d’un trouble de la personnalité sous-jacent. Combiné avec un dérèglement, le trouble peut rendre une personne incapable d’occuper ses fonctions de travail normales. En étant conscient de la possibilité de telle situation vous verrez comment s’outiller pour y faire face.

• Reconnaître la présence d’un trouble de personnalité chez l’employé et les conséquences lorsqu’en lien avec une maladie subjective?
• Comment distinguer lors d’une maladie ce qui revient au trouble de la personnalité de ce qui revient à la maladie elle même
• À partir de quelle ampleur le trouble juxtaposé avec un dérèglement empêche une personne d’occuper ses fonctions de travail?
• Prévoir dès le début du traitement certaines complications inhérentes à la présence des deux maladies avec trouble de la personnalité pour en tenir compte dans la définition du cadre thérapeutique et des objectifs du traitement
  

Les problèmes de consommation d’alcool menant à des troubles de comportement en milieu de travail sont grandissants. Ceux-ci sont difficiles à détecter car beaucoup d’employés sont habiles à cacher les symptômes reliés à la maladie. La corrélation entre la santé mentale et la toxicomanie est bien prouvée et peut affecter la capacité de travailler d’un employé. De plus, le risque d’échec dans le traitement des employés en invalidité augmente lorsque ces problèmes ne sont pas découverts. Ainsi, la période d’invalidité risque de s’éterniser et les risques de rechute lors du retour au travail sont accrus. L’employeur doit être en mesure de faire face a de telles situations dans ses pratiques de gestion des ressources humaines pour éviter de se retrouver avec un employé en invalidité prolongée.

Volet psychiatrie

• Quels sont les signes liés aux troubles de comportements et aux fluctuations de l’humeur?
• À quel moment doit-on intervenir face à ces situations avant que l’employé n’atteigne un niveau d’invalidité?
• L’importance d’une détection rapide des symptômes pour éviter un arrêt de travail
• Connaître les causes possibles de ces troubles et savoir les aborder pour éviter que la situation ne dégénère
• Plan d’intervention par l’employeur ou l’assureur : étude de cas
• Les invalidités aggravées par les problèmes de toxicomanie : leurs coûts pour l’employeur et l’assureur
• Le problème du déni : savoir confronter l’employé qui refuse d’admettre sa dépendance
• Comment définir des politiques d’entreprise claires pour évaluer adéquatement le problème d’un employé

Volet expertise en toxicomanie

• Parvenir à un diagnostic juste pour prescrire un traitement qui permettra à la personne de reprendre ses fonctions
• Savoir détecter les exagérations ou le camouflage des symptômes chez l’employé
• Les traitements disponibles pour les gens présentant des problèmes psychiatriques et de toxicomanie
• L’accès aux cliniques privées à temps partiel pour les employés
• Les mythes et réalités reliés aux problèmes de drogue et d’alcool

• Les leçons à tirer de l’arrêt Standard Life dans la gestion des dossiers d’invalidité
• L’article 54.1 C.p.c. et le caractère abusif d’une procédure : applications jurisprudentielle
• Que doit-on retenir des décisions de la cour afin d’éviter des condamnations en dommages?
• Le devoir d’information de l’assureur : quelles sont les limites?

Il est bien connu qu’en comparaison au nombre de poursuite intentées, peu de dossier litigieux se rendent en procès. Il existe plusieurs alternatives pour le règlement d’une contestation. Quelle est la meilleure voie à suivre? Quand devrait-on procéder avec le dossier? Cette présentation tentera de vous donner des pistes et outils pour orienter vos dossiers litigieux vers la meilleure méthode afin de les régler rapidement.

• Identifier des pistes de solutions pour le règlement d’un dossier
• Comment procéder à l’analyse en révision des cas litigieux chez les assureurs
• CRA, médiation, arbitrage : déterminer le moyen à prendre propice au dossier qui mènera à une décision convenable pour les partis
• L’importance du « timing » : savoir choisir stratégiquement le moment opportun de la mise de l’avant du processus de règlement d’un dossier